Anteriore diretta vs postero-laterale e laterale diretta: le vie d’accesso chirurgiche per l’impianto di protesi d’anca a confronto

Negli ultimi anni la chirurgia ortopedica sta mostrando un interesse sempre maggiore nei confronti delle tecniche mini-invasive allo scopo di ridurre le complicanze post operatorie e diminuire i tempi di recupero. La D.A.A. (Direct Anterior Approach) si sta mostrando, tra le vie d’accesso mini-invasive per l’impianto di protesi d’anca, quella in grado di garantire i maggiori vantaggi minimizzando al contempo i rischi.

L’artroprotesi d’anca è la metodica mediante la quale si ricostruisce chirurgicamente l’articolazione formata dalla testa del femore e dall’acetabolo mediante il posizionamento di componenti metalliche, di polietilene o di ceramica. Si tratta di uno degli interventi più eseguiti e di maggior successo nell’ambito della chirurgia ortopedica. 

Nel corso degli anni abbiamo assistito a una notevole evoluzione degli impianti protesici per quanto riguarda il design e le tecnologie dei materiali mentre le vie chirurgiche sono rimaste per lungo tempo sempre le stesse. Di recente però, la ricerca ortopedica ha mostrato un interesse crescente nei confronti delle tecniche mini-invasive che consentono di risparmiare o ridurre il danno ai tessuti molli circostanti diminuendo anche notevolmente le dimensioni dell’incisione chirurgica.

Le vie d’accesso convenzionali

Per accedere all’articolazione dell’anca si possono utilizzare differenti vie d’accesso. Quelle di uso più comune sono le vie d’accesso laterale e postero laterale. Entrambe le tecniche prevedono incisioni chirurgiche piuttosto lunghe (una ventina di centimetri circa), ma soprattutto la necessità di sezionare alcuni muscoli come il tensore della fascia lata, il grande gluteo e il medio gluteo che vengono poi suturati al termine dell’intervento. 

Come si può intuire, il taglio dei muscoli può portare a diverse complicanze: nel caso della via postero-laterale ad esempio si può verificare la lussazione dell’anca cioè la fuoriuscita della protesi dalla sua sede mentre in caso di accesso tramite la tecnica laterale diretta, il taglio del medio gluteo può comportare il rischio zoppia da insufficienza dello stesso.

Le tecniche mini-invasive

Quando si parla di tecniche mini-invasive occorre fare una prima distinzione tra tecniche con mini-incisione (10-15 cm) ove il trauma ai tessuti molli e le disinserzioni muscolari sono presenti anche se ridotte, e le tecniche “Tissue sparing” ovvero a risparmio tissutale in cui, oltre alla riduzione del taglio chirurgico, si accede all’articolazione senza sezione o disinserzione muscolare.

Attualmente il concetto di mini-invasività deve essere più ampio, pertanto non solo la riduzione del danno chirurgico ai tessuti molli periarticolari come muscoli, nervi e vasi, ma anche allargato alla conservazione del patrimonio osseo, che si ottiene tramite l’utilizzo di impianti protesici di dimensioni ridotte. Sul mercato infatti stanno uscendo protesi di piccole dimensioni adatte alle tecniche mini-invasive che facilitano il chirurgo garantendo buoni risultati. 

Si può affermare pertanto che la via Anteriore Diretta è pertanto l’unica via che rispetta tale concetto. In essa troviamo sia la mini invasività (incisione ridotta 6-8 cm), ma anche il risparmio tissutale. I muscoli infatti vengono solo divaricati sfruttando lo spazio virtuale esistente fra le masse muscolari fino a raggiungere il piano osseo. 

La via anteriore diretta, quali i vantaggi?

E’ opinione diffusa tra la stragrande maggioranza dei chirurghi ortopedici che la via anteriore diretta sia, tra le tecniche mini-invasive, la sola in grado di rispondere realmente ai requisiti di mini-invasività, intesa come rispetto delle strutture anatomiche e garanzia di recupero funzionale precoce. I vantaggi sono numerosissimi:

• diminuzione delle perdite ematiche perioperatorie
• diminuzione della lunghezza delle incisioni chirurgiche
• diminuzione del dolore post-operatorio e del tempo medio di ricovero
• riduzione delle complicanze
• recupero funzionale più rapido

Le principali complicanze intra-operatorie sono legate presumibilmente alla curva di apprendimento. Si può dunque affermare che, nelle mani di un chirurgo esperto che ha eseguito un numero elevato di interventi di questo tipo, la via anteriore diretta è una metodica sicura per la stragrande maggioranza dei pazienti e dunque preferibile qualora le condizioni cliniche e di salute del paziente non la rendano controindicata.

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