Dopo una protesi di ginocchio, il movimento dovrebbe migliorare progressivamente. Se dopo alcune settimane il ginocchio rimane rigido, non è solo una sensazione: può essere il segnale di un problema che va affrontato subito.
L’intervento di protesi di ginocchio
L’artroplastica di ginocchio è un intervento che si esegue, nella maggior parte dei casi, per combattere il dolore dovuto all’artrosi e consiste nella sostituzione di uno o più compartimenti articolari con un impianto artificiale. Quando la cartilagine articolare è consumata infatti, tibia, femore e rotula perdono quel naturale “cuscinetto” che impedisce lo sfregamento tra le ossa e tendono quindi nel tempo a deteriorarsi causando dolore.
Non sempre è necessario sostituire tutta l’articolazione, ma si procede, caso per caso, valutando quale sia l’impianto migliore da utilizzare. In alcune situazioni è possibile sostituire uno solo dei compartimenti articolari: è quella che chiamiamo protesi monocompartimentale che da diversi anni ormai eseguo anche con tecnica robotica (per approfondire il discorso sulle varie tipologie di protesi vi rimando qui).L’intervento di protesi del ginocchio può andare incontro ad alcune complicanze, più o meno comuni, come infezioni, mobilizzazioni asettiche, trombosi. Tra le complicanze più comuni, la rigidità al ginocchio post-operatoria può rappresentare un problema di una certa rilevanza qualora non affrontato tempestivamente. Si tratta di una complicanza che è anche possibile prevenire mettendo in atto alcune accortezze prima dell’intervento.
La rigidità post-operatoria, cause e fattori predisponenti
Quando parliamo di rigidità post-operatoria ci riferiamo anzitutto a una sensazione di rigidità ed “estraneità” del ginocchio percepita dal paziente dopo l’impianto della protesi articolare. Dal punto di vista della mobilità, si definisce rigido un ginocchio caratterizzato da una limitazione del movimento in flessione (inferiore ai 90°) ed estensione (con un deficit di oltre 10°). Alcuni fattori come una rigidità pre-operatoria importante, un eccesso di peso o precedenti interventi aumentano il rischio perché rendono più difficile il recupero della mobilità fin dalle prime fasi.
Anche durante l’intervento possono subentrare dei fattori che andranno ad incidere sulla mobilità articolare e che sono in genere dovuti a errori tecnici o di pianificazione. Tra questi:
misura della protesi errata
traumatismi intra-operatori
posizionamento non ottimale delle componenti protesiche.
Si tratta in questi casi di errori tecnici che possono essere limitati al massimo rivolgendosi a un chirurgo di esperienza nell’ambito della protesica di ginocchio. Per ridurre questo rischio, oggi il chirurgo può avvalersi di diverse tecnologie di supporto come la navigazione in realtà aumentata, la chirurgia robotica, i sistemi di pianificazione pre-operatoria avanzata e le guide personalizzate (PSI). Si tratta di strumenti che permettono di migliorare la precisione del gesto chirurgico e l’allineamento dell’impianto, con un impatto diretto sulla funzionalità del ginocchio nel post-operatorio.
Nella mia pratica clinica utilizzo abitualmente queste soluzioni nei casi in cui ritengo possano offrire un reale vantaggio in termini di accuratezza e personalizzazione dell’intervento.
Il ruolo della riabilitazione nel prevenire la rigidità
Anche in fase post-operatoria possono intervenire fattori che favoriscono la rigidità. Tra questi, il principale è senz’altro una scarsa propensione da parte del paziente a seguire il percorso riabilitativo: iniziare la fisioterapia in maniera non tempestiva ed eseguire gli esercizi in modo incostante porterà a un esito chirurgico lontano dalle aspettative. La riabilitazione dopo protesi al ginocchio parte con una mobilizzazione precoce per ridurre gonfiore e aderenze e procede con esercizi di riabilitazione protesi ginocchio mirati al recupero dapprima dell’estensione e in seguito della flessione. Anche il controllo del dolore tramite una terapia farmacologica a base di antinfiammatori e antidolorifici è in grado di favorire una riabilitazione più efficace.
Un’attenzione attiva alle tempistiche di recupero da parte del paziente è un aspetto fondamentale. Qui di seguito un vademecum utile da seguire dopo l’intervento, nel breve, medio e lungo periodo:
2-4 settimane dall’intervento: è il periodo da dedicare alla fisioterapia intensiva utile al recupero completo della mobilità;
4-8 settimane: in questa fase è importante prestare particolare attenzione al recupero, osservando se i miglioramenti non sono compatibili con le aspettative pre-operatorie;
entro i 3 mesi: è il periodo durante il quale può essere utile sottoporsi alle manipolazioni atte al recupero della mobilità, ove indicato;
oltre i 3 mesi: l’eventuale rigidità articolare è a rischio di cronicizzazione. È opportuno consultare il proprio chirurgo se non si notano miglioramenti significativi.
Le cause
Oltre a tutti i fattori menzionati qui sopra, tra le cause di un ginocchio rigido post-intervento di protesi di ginocchio voglio parlarvi dell’artrofibrosi, cioè di un’eccessiva formazione di aderenze e di tessuto cicatriziale. Si tratta di una risposta infiammatoria esagerata che ha un’incidenza di circa il 4% nei casi di rigidità di ginocchio, ma che, se non diagnosticata, può portare a conseguenze di una certa entità dal punto di vista della qualità della vita del paziente. In questi casi si ha la presenza di formazioni fibrose dense e anche di possibili ossificazioni dovute a un’eccessiva risposta infiammatoria che determina una proliferazione fibroblastica con rilascio incontrollato di matrice extra-cellulare.
Prevenzione e cura
Prevenire l’insorgenza della rigidità post-operatoria dopo un intervento di protesi di ginocchio è possibile intervenendo su tutti quei fattori che sono modificabili: presentarsi all’intervento con un peso corporeo non eccessivo e in buono stato di salute generale favorirà un esito soddisfacente dell’intervento. Dopo l’operazione sarà altresì necessario seguire con impegno e costanza il percorso riabilitativo, anche con l’aiuto delle terapie farmacologiche prescritte dal chirurgo.
Se, nonostante tutte le accortezze, la rigidità dovesse persistere a distanza di alcuni mesi dall’intervento, sarà necessaria una nuova valutazione da parte del chirurgo ortopedico. I trattamenti più comuni per combattere questo tipo di complicanza sono:
la manipolazione in narcosi: il chirurgo esegue delle mobilizzazioni forzando il movimento articolare allo scopo di rompere le aderenze. Si tratta di un trattamento poco invasivo e che offre dei buoni risultati, ma non è adatto in caso di mal posizionamento della protesi.
l’artrolisi: è un intervento chirurgico che consiste nella rimozione delle aderenze tramite un apposito strumentario. Se eseguito in artroscopia, è efficace e minimamente invasivo, ma permette la rimozione delle aderenze solo nella zona anteriore dell’articolazione. Per la rimozione delle fibrosi localizzate posteriormente, l’intervento va eseguito “a cielo aperto”. In questo caso il chirurgo ha la possibilità di visionare direttamente la protesi valutandone il posizionamento.
l’intervento di revisione: è l’opzione che va presa in considerazione qualora gli altri tentativi non abbiano dato i risultati sperati. È indicata soprattutto nei casi di mal posizionamento della protesi o di un impianto di misura errata.
Conclusioni
La rigidità dopo un intervento di protesi di ginocchio non è una condizione da osservare nel tempo, ma una complicanza che va gestita attivamente.
Nella maggior parte dei casi, una riabilitazione precoce e ben eseguita consente un buon recupero della mobilità. Quando però il miglioramento non avviene nei tempi attesi, è importante non sottovalutare il problema: è necessario confrontarsi con il proprio fisioterapista e con il chirurgo ed eventualmente procedere con una valutazione specialistica.
Gli errori più comuni da evitare dopo l’intervento:
aspettare troppo a lungo prima di consultare il proprio ortopedico qualora si osservino sintomi quali rigidità ed “estraneità” del ginocchio;
interrompere anzitempo il percorso riabilitativo;
sottovalutare la perdita della capacità di estensione dell’articolazione.
Intervenire precocemente è fondamentale: nelle fasi iniziali è spesso possibile risolvere la rigidità con trattamenti meno invasivi, mentre un ritardo può rendere il recupero più complesso. L’obiettivo non è solo eliminare il dolore, ma restituire al ginocchio una funzione il più possibile completa.
